Peny. Berbasis Lingk Di Situbondo

Nama : Tegar Rezavie Ramadhan
NPM : 1005007119
Asal : Situbondo
A. Penyakit Berbasis Lingkungan di Situbondo
Ada 7 penyakit utama yang menjadi perhatian dinas kesehatan Situbondo. Ketujuh penyakit tersebut ditangani khusus oleh Seksi Pemberantasan Penyakit (P2). Penyakit tersebut di antaranya adalah penyakit infeksi saluran pernapasan akut, diare, tuberkolosis, kusta, HIV/AIDS, Malaria, Demam Berdarah Dengue (DBD). Dari penyakit tersebut, penyakit yang berbasis lingkungan di antaranya adalah ISPA, diare, tuberkulosis, kusta, malaria, dan DBD. Dari profil kesehatan, tidak dsebutkan bahwa penyakit ini endemis. Hanya saja, penyakit-penyakit ini memang menjadi prioritas masalah kesehatan di kabupaten Situbondo.
B. Prioritas Masalah
Untuk menentukan 3 penyakit yang paling mendesak untuk ditangani, kita dapat menggunakan teknik prioritas masalah yang dikembangkan oleh Bryan. Berikut ini adalah tabel yang diperlukan untuk menentukan prioritas penyakit berdasarkan teknik Bryan.

Masalah Prevalensi
% Tingkat keseriusan Managibility Perhatian Masy Jumlah rioritas
ISPA 0,004 8 4 5 0,64 3
Diare 0,043 5 8 7 12,04 1
TB 0,001 7 8 7 0,392 4
Kusta 0,0006 4 7 7 0,1176 5
DBD 0,0001 9 6 8 0,0432 6
Malaria 0,005 9 6 8 2,16 2
Pada tabel tersebut, besaran masalah digambarkan oleh angka dengan rentang antara 1-10. Makin besar masalah maka makin besar angka yang diberikan. Pemberian angka ini ditentukan oleh pengamatan kita terhadap kondisi masyarakat di lapangan, tingkat keparahan penyakit, serta kesiapan Dinkes dalam penanganan masalah. Variabel prevalensi didapatkan dengan membagi jumlah kasus dengan jumlah penduduk kabupaten Situbondo. Variabel tingkat keseriusan ditentukan oleh case fatality rate. Variabel kemampuan untuk diatur ditentukan oleh kemampuan Dinkes dalam mengembangkan program untuk mengintervensi kasus. Perhatian masyarakat ditentukan oleh tingkat perhatian dan kepedulian masyarakat untuk ikut aktif mengeleminasi penyakit. Berdasarkan perhitungan didapatkan bahwa 3 penyakit yang menjadi prioritas berdasarkan teori prioritas masalah yang dikembangkan Bryan adalah diare, malaria, dan ISPA.
C. Rancangan Manajemen Penyakit
Untuk memutus mata rantai penyakit maka hal pertama yang harus diketahui adalah siklus hidup agen. Jika agennya non-biologis, maka adalah sangat penting untuk mengetahui lingkungan seperti apa yang membuat manusia berisiko terpajan olehnya. Dengan mengetahui hal tersebut, penatalaksanaan penyakit dapat dibuat berdasarkan kekhasannya masing-masing.


















Gambar 1. Bagan Teori Simpul

1. Diare
a. Identifikasi Hazard
Diare adalah suatu penyakit yang biasanya ditandai dengan perut mulas, meningkatnya frekuensi buang air besar, dan konsentrasi tinja yang encer. Tanda-tanda ini bisa bervariasi tingkat keparahannya, tergantung pada jenis penyebab diare. Ada beberapa penyebab diare. Beberapa di antaranya adalah Cyclospora cayetanensis, total koliform (E. coli, E. aurescens, E. freundii, E. intermedia, Aerobacter aerogenes), kolera, shigellosis, salmonellosis, yersiniosis, giardiasis, Enteritis campylobacter, golongan virus dan patogen perut lainnya.
b. Simpul Penyakit
Berdasarkan teori simpul, maka didapatkan suatu distribusi faktor determinan munculnya penyakit malaria sebagai berikut:
• Simpul 1 (Sumber Penyakit)
Untuk beberapa jenis bakteri, utamanya EHEC (Enterohaemorragic E. coli), ternak merupakan reservoir terpenting. Akan tetapi, secara umum manusia dapat juga menjadi sumber penularan dari orang ke orang. Selain itu, makanan juga dapat terkontaminasi oleh mikroorganisme patogen akibat lingkungan yang tidak sehat, di mana-mana ada mikroorganisme patogen, sehingga kehigienisan makanan perlu diintervensi. Lingkungan yang tidak higienis akan mengundang lalat. Padahal lalat dapat memindahkan mikroorganisme patogen dari tinja penderita ke makanan atau minuman.
• Simpul 2 (media perantara)
Penyakit ini disebabkan oleh sesuatu yang masuk ke mulut manusia, yakni makanan dan minuman. Makanan bisa mengandung mikroorganisme patogen akibat kontaminasi oleh penjamah ataupun di dalamnya (secara alami) sudah mengandung patogen. Selain itu, lalat juga bisa menempati posisi ini.
• Simpul 3 (perilaku pemajanan)
Simpul 3 (perilaku pemajanan) adalah jumlah kontak antara manusia dengan komponen lingkungan yang mengandung potensi penyakit. Dalam hal penyakit diare, manusia akan kontak dengan makanan saat dia memakan sumber penyakit (bisa berupa makanan ataupun minuman). Kualitas kontak manusia ditentukan oleh frekuensi manusia memasukkan sumber penyakit ke dalam perutnya lewat mulut dan kuantitas mikroorganisme patogen yang dikandung oleh makanan dan minuman tersebut.
• Simpul 4
Seseorang dikatakan sakit diare jika terdapat gejala umum seperti perut mulas, meningkatnya frekuensi buang air besar, dan konsentrasi tinja yang encer, asidosis, dan perut kejang.
c. Manajemen Penyakit
Setelah mengetahui uraian masing-masing determinan berdasarkan teori simpul, maka langkah manajemen dapat dimulai. Manajemen penyakit dapat dikembangkan dengan mengintervensi masing-masing simpul.
• Manajemen penyakit di simpul 1
Penyakit diare memiliki manusia dan ternak sebagai reservoirnya. Oleh karena itu, manajemen simpul 1 dapat dimulai dengan menyehatkan ternak dan manusia. Sebenarnya penyakit ini dapat disebarkan lewat tinja hewan dan manusia yang sedang sakit. Penularannya bisa dengan jalan tinja mengontaminasi makanan secara langsung ataupun tidak langsung (lewat lalat). Oleh karena itu, manajemen penyehatan lingkungan lewat perbaikan sanitasi dan penyediaan air bersih juga harus dilakukan. Hal ini karena lalat biasanya berkembang biak di tempat yang basah seperti sampah basah, kotoran hewan, tumbuh-tumbuhan yang membusuk, dan permukaan air kotor yang terbuka. Pada waktu hinggap, lalat mengeluarkan ludah dan tinja yang membentuk titik hitam. tanda-tanda ini merupakan hal yang penting untuk mengenal tempat lalat istirahat. Pada siang hari lalat tidak makan tetapi beristirahat di lantai dinding, langit-langit, rumput-rumput, dan tempat yang sejuk. Juga menyukai tempat yang berdekatan dengan makanan dan tempat berbiaknya, serta terlindung dari angin dan matahari yang terik. Di dalam rumah, lalat istirahat pada pinggiran tempat makanan, kawat listik dan tidak aktif pada malam hari. Tempat hinggap lalat biasanya pada ketinggian tidak lebih dari 5 (lima) meter. Dari pengenalan ini, kita dapat mengembangkan 2 cara pengendalian vektor, yakni perbaikan sanitasi lingkungan dan pemberantasan vektor secara langsung
Perbaikan sanitasi dapat diharapkan mampu mengurangi tempat perindukan lalat. Cara yang bisa diambil di antaranya adalah menjaga kebersihan kandang hewan, buang air besar di jamban yang sehat, pengelolaan sampah yang baik, dan sebagainya.
Pemberantasan lalat dapat dilakukan dengan 3 cara, fisik (misalnya penggunaan air curtain), kimia (dengan pestisida), dan biologi (sejenis semut kecil berwana hitam Phiedoloqelon affinis untuk mengurangi populasi lalat rumah di tempat-tempat sampah).

• Manajemen simpul 2
Simpul 2 diisi oleh makanan. Cara penanganan makanan yang higienis diperlukan untuk menghilangkan bahaya biologis di dalam makanan. Oleh karena itu, memasak makanan dan minuman secara sempurna harus dilakukan. Demikian juga perilaku penjamah makanan yang terlibat dalam proses penyajian dan persiapan makanan. Dia harus mengetahui di titik-titik mana saja dia harus menganalisis bahaya pada makanan dan langkah apa yang harus dia ambil. Promosi kesehatan tentang HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) perlu dilakukan kepada masyarakat.
• Manajemen simpul 3
Simpul 3 diisi oleh perilaku manusia yang mempengaruhi jumlah kontaknya dengan media perantara. Bagaimana manusia makan dan minum perlu diintervensi. Manusia harus mencuci tangannya dengan sabun untuk membersihkan bahaya yang ada di tangannya.
• Manajemen simpul 4
Walaupun dengan dosis infektif yang amat kecil, pasien yang terinfeksi dilarang menjamah makanan atau menjaga anak atau merawat pasien sampai hasil sampel tinja atau suap dubur negatif selama 2 kali berturut-turut (diambil 24 jam secara terpisah dan tidak lebih cepat dari 48 jam setelah pemberian dosis antibiotik yang terakhir). Penggantian cairan dan elektrolit penting jika diare cair atau adanya tanda dehidrasi). Peranan pengobatan antibiotika terhadap infeksi E. coli 0157:H7 dan EHEC lainnya tidak jelas. Bahkan beberapa kejadian menunjukkan bahwa pengobatan dengan TMP-SMX fluorquinolones dan antimikrobial tertentu lainnya dapat sebagai pencetus komplikasi seperti HUS. Sebenarnya tubuh memiliki mekanisme alami untuk mengeluarkan racun di dalam usus lewat frekuensi buang air besar yang meningkat. Oleh karena itu, diperlukan penjagaan terhadap status gizi pasien. Pasien harus mendapatkan konsumsi makanan dengan asupan nutrisi yang adekuat dan cairan elektrolit yang memadai.
2. Malaria.
Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit protozoa, yakni Plasmodium, Sp, yang penularannya dilakukan oleh vektor nyamuk Anopheles, Sp. Dalam Manual Pemberantasan Penyakit Menular yang dieditori oleh James Chin, MD, MPH dan diterjemahkan oleh Dr. I Nyoman Kandun, MPH disebutkan bahwa ada empat jenis parasit malaria yang dapat menginfeksi manusia. Untuk membedakan keempat jenis parasit malaria tersebut diperlukan pemeriksaan laboratorium, oleh karena gejala klinis yang ditimbulkan oleh keempat jenis parasit malaria tersebut sama. Apalagi pola demam pada awal infeksi menyerupai pola demam penyakit yang disebabkan organisme lain (bakteri, virus, parasit lain). Bagi penderita yang tinggal di daerah endemis malaria, walaupun di dalam darahnya ditemukan parasit malaria, tidak berarti orang tersebut hanya menderita malaria. Dapat juga pada waktu yang bersamaan orang tersebut menderita penyakit lain (seperti demam kuning fase awal, demam Lassa, demam tifoid). Infeksi oleh plasmodium malaria yang paling serius adalah malaria falciparum (disebut juga tertiana maligna ICD-9 084.0; ICD-10 B50).
a. Identifikasi Hazard
Berdasarkan uraian tersebut dapat diketahui bahwa penyakit ini memiliki hazard biologis, yakni Plasmodium, Sp.
b. Simpul Penyakit
Berdasarkan teori simpul, maka didapatkan suatu distribusi faktor determinan munculnya penyakit malaria sebagai beriku:
• Simpul 1 (Sumber Penyakit)
Sumber penyakit penyakit malaria adalah manusia yang di dalam tubuhnya mengandung gametosit plasmodium. Hanya manusia menjadi reservoir terpenting untuk malaria. Primata secara alamiah terinfeksi berbagai jenis malaria termasuk P. knowlesi, P. brazilianum, P. inui, P. schwetzi dan P. simium yang dapat menginfeksi manusia di laboratorium percobaan, akan tetapi jarang terjadi penularan/transmisi secara alamiah .
• Simpul 2 (Media Perantara)
Media perantara penyakit ini adalah nyamuk anopheles betina.
• Simpul 3 (Perilaku Pemajanan)
Perilaku pemajanan adalah jumlah kontak antara manusia dengan komponen lingkungan yang mengandung potensi penyakit. Nyamuk anopheles memiliki waktu aktif setelah matahari terbenam hingga pagi hari saat matahari mulai muncul menerangi bumi. Waktu itulah waktu yang paling rentan dimana jumlah kontak antara manusia dan media perantara (nyamuk anopheles) lebih besar. Kontak dapat terjadi jika populasi nyamuk di suatu wilayah sangat tinggi. Selain itu, kemampuan manusia untuk melindungi dirinya dari gigitan nyamuk juga mempengaruhi frekuensi kontak dengan nyamuk.
• Simpul 4 (penyakit/outcome)
Seseorang dikatakan sakit malaria jika dengan diagnosa konfirmasi laboratorium dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria pada sediaan darah. Pemeriksaan mikroskopis yang diulang setiap 12-24 jam mempunyai arti penting karena kepadatan Plasmodium falciparum pada darah tepi yang tidak tentu dan sering parasit tidak ditemukan dengan pemeriksaan sediaan darah tepi pada pasien yang baru terinfeksi malaria atau penderita yang dalam pengobatan malaria. Beberapa cara tes malaria sedang dalam uji coba. Tes dengan menggunakan dipstick mempunyai harapan yang paling baik, tes ini mendeteksi antigen yang beredar didalam darah. Walaupun sudah mendapat lisensi di beberapa negara di dunia akan tetapi di Amerika lisensi baru diberikan pada tahun 1999. Diagnosis dengan menggunakan metode PCR adalah yang paling sensitif, akan tetapi metode ini tidak selalu tersedia di laboratorium diagnosa malaria. Antibodi di dalam darah yang diperiksa dengan tes IFA atau tes lainnya, dapat muncul pada minggu pertama setelah terjadinya infeksi akan tetapi dapat bertahan lama sampai bertahun-tahun tetap beredar didalam darah. Pemeriksaan ini berguna untuk membuktikan riwayat infeksi malaria yang dialami sebelumnya dan tidak untuk mendiagnosa penyakit malaria yang sedang berlangsung
c. Manajemen Penyakit
Setelah mengetahui uraian masing-masing determinan berdasarkan teori simpul, maka langkah manajemen dapat dimulai. Manajemen penyakit dapat dikembangkan dengan mengintervensi masing-masing simpul.
• Manajemen penyakit di simpul 1 dan 4
Penyakit malaria hanya memiliki manusia sebagai reservoirnya. Oleh karena itu, manajemen simpul 1 sama dengan manajemen simpul 4 (jika outputnya sakit. Akan tetapi, jika outputnya sembuh berarti simpul 4 tidak perlu diintervensi lagi). Agar nyamuk anopheles tidak menghisap darah yang mengandung gametosit dari penderita, maka agen harus dihilangkan dari penderita. Artinya, penderita harus mendapatkan perawatan total hingga ia benar-benar sembuh. Pengobatan untuk mereka yang terinfeksi malaria adalah dengan menggunakan chloroquine terhadap P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale yang masih sensitif terhadap obat tersebut dapat diberikan per oral (diminum) dengan jumlah dosis 25 mg chloroquine/kg berat badan diberikan lebih dari 3 hari, dosis 15 mg dapat diberikan pada hari pertama (10 mg/kg berat badan dosis awal dan 5 mg/kg berat badan 6 jam berikutnya; 600 mg dan 300 mg dosis untuk orang dewasa); hari kedua diberikan 5 mg/kg berat badan dan hari ketiga diberikan 5 mg/kg berat badan. Malaria vivax mungkin sudah resisten terhadap klorokuin, penderita yang sudah diberi pengobatan, diberi pengobatan ulang atau diberikan dosis tunggal mefloquine 25 mg/kg berat badan.
• Manajemen simpul 2
Simpul 2 diisi oleh vektor, yaitu nyamuk Anopheles, Sp. Oleh karena itu, langkah yang harus diambil adalah langkah pengendalian vektor. Langkah pengendalian vektor harus diambil karena penderita malaria yang diobati tidak akan sembuh pada saat dia pertama kali minum obat. Di dalam darahnya pasti masih terdapat gametosit-gametosit plasmodium yang potensial untuk menularkan penyakit. Langkah intervensi vektor yang dapat diambil di antaranya adalah eliminasi breeding site dan resting site.
• Manajemen simpul 3
Simpul 3 diisi oleh perilaku manusia yang mempengaruhi jumlah kontaknya dengan vektor. Oleh karena itu, langkah yang diambil di antaranya adalah bagaimana agar sumber bahaya (nyamuk) jauh dari manusia. Artinya, bagaimana mengecilkan risiko terjadinya kasus dengan menjauhkan/menghindarkan diri dari nyamuk. Langkah-langkah yang diambil di antaranya adalah penggunaan repellen di malam hari dan tidur dengan perlindungan kelambu.

3. ISPA
a. Identifikasi hazard
ISPA sering disalahartikan sebagai infeksi saluran pernapasan atas. ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah. ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru .
Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Akan tetapi, anak yang menderita pneumoni bila tidak diobati dengan antibiotik dapat mengakibat kematian.
Program Pemberantasan Penyakit (P2) ISPA membagi penyakit ISPA dalam 2 golongan, yaitu pneumonia dan yang bukan pneumonia. Pneumonia dibagi atas derajat beratnya penyakit yaitu pneumonia berat dan pneumonia tidak berat. Penumonia disebabkan oleh bahaya biologis, yaitu Streptococcus pneumoniae. Penyakit batuk pilek seperti rinitis, faringitis, tonsilitis, dan penyakit jalan napas bagian atas lainnya digolongkan sebagai bukan pneumonia. Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan napas bagian atas ini ialah virus dan tidak dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman Streptococcus jarang ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik penisilin, semua radang telinga akut harus mendapat antibiotik. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
b. Simpul Penyakit
• Simpul 1
Sumber penyakit ini adalah manusia. Pneumococci umum ditemukan pada saluran pernafasan bagian atas dari orang yang sehat di seluruh dunia.
• Simpul 2
Agen ditularkan ke manusia lewat udara melalui percikan ludah, kontak langsung lewat mulut atau kontak tidak langsung melalui peralatan yang terkontaminasi discharge saluran pernafasan. Biasanya penularan organisme terjadi dari orang ke orang, tetapi penularan melalui kontak sesaat jarang terjadi.
• Simpul 3
Manusia yang berada dalam lingkungan yang kumuh dan lembab memiliki risiko tinggi untuk tertular penyakit ini.
• Simpul 4
Setelah terpajan agen, penderita dapat sembuh atau sakit. Seperti yang diterangkan sebelumnya, untuk agen virus penderita (misalnya flu) sebenarnya tidak perlu mendapatkan perlakuan khusus. Cukup dijaga kondisi fisiknya. Penderita yang positif ISPA adalah mereka yang ditandai dengan serangan mendadak dengan demam menggigil, nyeri pleural, dyspnea, tachypnea, batuk produktif dengan dahak kemerahan serta lekositosis. Serangan ini biasanya tidak begitu mendadak, khususnya pada orang tua dan hasil foto toraks mungkin memberi gambaran awal adanya pneumonia. Pada bayi dan anak kecil, demam, muntah dan kejang dapat merupakan gejala awal penyakit. Diagnosa etiologis secara dini sangat penting untuk mengarahkan pemberian terapi spesifik. Diagnosa pneumoni pneumokokus dapat diduga apabila ditemukannya diplococci gram positif pada sputum bersamaan dengan ditemukannya lekosit polymorphonuclear. Diagnosa dapat dipastikan dengan isolasi pneumococci dari spesimen darah atau sekret yang diambil dari saluran pernafasan bagian bawah orang dewasa yang diperoleh dengan aspirasi percutaneous transtracheal.
c. Manajemen Penyakit
Setelah mengetahui uraian masing-masing determinan berdasarkan teori simpul, maka langkah manajemen dapat dimulai. Manajemen penyakit dapat dikembangkan dengan mengintervensi masing-masing simpul.
• Manajemen Simpul 1 dan 4
Isi dari simpul 1 dan 4 sama, yaitu manusia yang sedang menderita ISPA (jika output simpul 4 sakit). Oleh karena itu, manajemen di simpul ini sama. Apabila fasilitas diagnosis terbatas dan penundaan pengobatan bisa berakibat fatal, maka pengobatan dengan antibiotika terhadap bayi dan anak kecil harus segera dimulai dngan diagnosa presumptive berdasarkan gejala klinis, khususnya kalau terjadi trachypnea dan chest indrawing. Bayi umur 2 bulan atau kurang harus segera dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan tanpa boleh ditunda. Penicilline G parenteral adalah obat pilihan. Gunakan erythromycin untuk yang hypersensitive terhadap penicilline. Oleh karena pneumococci yang resisten terhadap penicilline dan antimikrobial yang lain semakin banyak ditemukan, maka tes sensitivitas terhadap strain dari siolat yang diambil dari tempat yang dalam keadaan normal steril, seperti cairan serebrospinal darah harus dilakukan. Di AS dimana resistensi terhadap beta-lactam umum ditemukan, maka vancomycin harus dimasukkan dalam regimen awal pengobatan meningitis yang diduga disebabkan oleh pneumococci sampai hasil tes sensitivitas diketahui. Untuk pengobatan pneumonia dan infeksi pneumokokal yang lain, dengan antibiotika beta-lactam secara parenteral kemungkinan masih efektif pada sebagian besar kasus. Vancomycin jarang digunakan pada penderita infeksi pneumokokus di luar sistem saraf pusat. Untuk negara berkembang, WHO menganjurkan penggunaan salah satu dari obat-obat berikut apakah TMP-SMX, ampicillin atau amoxicillin untuk pengobatan di rumah bagi penderita pneumonia yang tidak berat (batuk dan tachypnea, tanpa chest indrawing) bagi anak berusia dibawah lima tahun.
• Manajemen Simpul 2
Isi dari simpul 2 adalah udara lingkungan yang potensial. Langkah yang harus diambil adalah isolasi penderita dari manusia rentan (terutama anak-anak dan orang lanjut usia yang tinggal serumah). Harus ada langkah promosi kesehatan dan bantuan desain rumah agar rumah masyarakat memiliki ruang ventilasi yang cukup untuk memungkinkan sirkulasi udara berjalan dengan baik dan setiap sudut dalam ruangan mendapat sinar matahari yang adekuat.
• Manajemen Simpul 3
Manusia akan banyak mengalami kontak dengan agen saat dia berada di lingkungan yang rentan. Upaya manajemen simpul 3 yang dapat dilakukan di antaranya adalah menjauhkan manusia dari sumber penyakit dan pemberian vaksin. Vaksin polivalen berisi polisakarida dari 23 tipe pneumokokus penyebab 90% dari semua infeksi pneumokokus. Vaksin ini tidak efektif apabila diberikan pada anak umur kurang dari 2 tahun. Mereka yang berisiko tinggi terhadap infeksi fatal adalah orang yang berumur 65 tahun keatas, mereka dengan asplenia anatomis maupun fungsional, penyakit sickel cel, infeksi HIV dan berbagai penyakit sistemik yang kronis, termasuk penyakit jantung dan paru, sirosis hati, gangguan fungsi ginjal dan diabetes mellitus. Oleh karena risiko infeksi dan CFR meningkat sejalan dengan meningkatnya umur, maka manfaat imunisasi juga meningkat. Bagi sebagian besar orang vaksin 23 valent pneumcoccal hanya diperlukan sekali, tetapi imunisasi ulang pada umumnya aman dan vaksinasi sebaiknya diberikan kepada orang yang status imunisasinya tidak jelas. Reimunisasi direkomendasikan untuk diberikan kepada anak usia dua tahun yang berisiko tinggi untuk mendapatkan infeksi pneumokokus yang serius (misalnya penderita asplenik) dan diberikan kepada mereka yang mempunyai kecenderungan penurunan titer antibodi secara cepat dengan catatan sudah lima tahun atau lebih sejakpemberian dosis terakhir. Reimunisasi 3 tahun kemudian sejak dosis terakhir juga harus dipertimbangkan pada anak dengan asplenia anatomik atau fungsional (misanya penyakit sickel cell atau splenektomi). Dan reimunisasi juga perlu diberikan kepada mereka dengan kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan antibodi yang cepat setelah pemberian imunisasi inisial (misalnya sindroma nefrotik, gagal ginjal, transplantasi ginjal), mereka harus berumur 10 tahun atau lebih pada saat reimunisasi. Sebagai tambahan orang yang berusia 65 tahun keatas harus diberikan imunisasi ulangan apabila mereka imunisasi terakhir sudah lebih dari 5 tahun yang lalu, dengan catatan usia pada saat menerima imunisasi tersebut kurang dari 65 tahun. Sebagian besar tipe antigen pneumococcal pada vaksin 23- valent, imunogenitasnya rendah jika diberikan pada anak berumur kurang dari 2 tahun.

D. KESIMPULAN
Untuk menangani suatu penyakit dibutuhkan suatu pendekatan yang menyeluruh. Suatu penyakit tidak akan pernah benar-benar bisa dihilangkan dengan hanya pendekatan parsial, apalagi dengan paradigma sakit. Untuk membentuk suatu masyarakat yang sehat dan seimbang dengan lingkungannya, dibutuhkan paradigma sehat. Teori simpul menurut saya cukup menyeluruh dalam memandang suatu penyakit. Akan tetapi, tampaknya ada banyak faktor determinan lain yang tidak bisa hanya dilihat dengan teori simpul (mungkin ini karena keterbatasan saya dalam memahami teori simpul). Menurut saya, teori determinan kesehatan yang dikemukakan oleh Dahlgreen lebih luas dalam memandang status suatu kejadian penyakit.